ASUHAN
KEPERAWATAN PENDERITA STROKE
A.
Pengertian
Berikut
ini ada beberapa pengertian stroke menurut beberapa literatur yang penulis
gunakan, yaitu :Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak
(Smeltzer C. Suzanne, 2001).
Stroke adalah sindrom klinis yang
awal timbulnya mendadak, progesif cepat, berupa defisit neurologis fokal dan
atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian
dan semata-mata disebabkan oleh gangguan perdarahan darah otak non traumatik
(Arif Mansjoer, 2000).
Stroke adalah suatu kondisi yang
terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu. Dalam
jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi biokimia
yang dapat merusak atau mematikan sel-sel otak (Wikipedia Indonesia, 2008).
Dari beberapa pengertian di atas
dapat disimpulkan bahwa Stroke atau cedera serebrovaskuler ( CVA ) adalah
defisit neurologis yang terjadi akibat terhentinya suplai darah ke otak yang
dapat berakibat kerusakan dan kematian sel-sel otak yang menimbulkan gejala
klinis antara lain kelumpuhan wajah atau anggota badan yang lain, gangguan
sensibilitas, perubahan mendadak status mental, gangguan penglihatan dan
gangguan wicara.
Stroke dibedakan menjadi dua yaitu
stroke infark (non haemoragik) dan stroke haemoragik. Pada stroke infark,
aliran darah ke otak terhenti karena arterosklerotik atau bekuan darah yang
telah menyumbat suatu pembuluh darah, melalui proses arterosklerosis. Pada
stroke haemoragik, pembuluh darah pecah sehingga aliran darah menjadi tidak
normal dan darah yang ke luar merembes masuk ke dalam suatu daerah diotak dan
merusaknya. Kurangnya aliran darah ke otak akan menyebabkan serangkaian
reaksi biokimia yang dapat merusak atau mematikan sel-sel otak, kematian
jaringan otak ini dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh
jaringan tersebut
B.
Patofisiologi
Untuk memudahkan penjelasan
terjadinya stroke infark berikut ini akan penulis tuangkan patofisiologi dari
stroke infark sebagai berikut :
Menurut Sylvia A. Price (2005) dan
Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark disebabkan oleh trombosis (bekuan
cairan di dalam pembuluh darah otak) dan embolisme serebral (bekuan darah atau
material lain). Stroke infark yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan disuatu
atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat disebabkan oleh bekuan
(trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ
distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau mungkin
terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui sistem
arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis interna sering
mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi
penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat kritis
tertentu, maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan akan menyebabkan
penurunan tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya perfusi otak akan
menurun dan terjadi nekrosis jaringan otak.
Faktor risiko utama pada stroke
antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler, diabetes mellitus, TIA
(Transient Ischemic attack), kadar lemak dalam darah yang tinggi, dan
lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu kelumpuhan
wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak, perubahan
status mental (delirium, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar,
kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau
cadel), gangguan penglihatan diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.
Komplikasi stroke meliputi hipoksia
serebral, penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cedera yang dapat
mengakibatkan perubahan pada aliran darah serebral sehingga ketersediaan
oksigen ke otak menjadi berkurang dan akan menimbulkan kematian jaringan otak.
C.
Penatalaksanaan
Untuk
mendukung pemulihan dan kesembuhan pada klien yang mengalami stroke infark maka
penatalaksanaan pada klien stroke infark terdiri dari penatalaksanan
medis/farmakologi, penatalaksanan keperawatan dan penatalaksanaan diet.
1. Penatalaksanaan medis (Arif
Mansjoer, 2000)
a. Membatasi atau memulihkan infark akut
yang sedang berlangsung dengan menggunakan trombolisis dengan rt-PA
(recombinant tissue – Plasminogen Activator).
b. Mencegah perburukan
neurologis :
1) Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark yaitu
terapi dengan manitol.
2) Ekstensi teritori infark yaitu dengan pemberian
heparin.
3) Konversi hemorargik yaitu jangan
memberikan anti koagulan
c. Mencegah stroke
berulang dini yaitu dengan heparin.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke
infark bertujuan untuk mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang
dapat ditimbulkan. Untuk itu dalam merawat pasien stroke perlu diperhatikan
faktor-faktor kritis seperti mengkaji status pernafasan, mengobservasi
tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan kandung kelih, melakukan
kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah baring.
3. Penatalaksanaan Diet
Penatalaksanaan nutrisi yang dianjurkan pada klien
dengan stroke infark yaitu dengan memberikan makanan cair agar tidak terjadi
aspirasi dan cairan hendaknya dibatasi dari hari pertama setelah cedera serebrovaskuler
(CVA) sebagai upaya untuk mencegah edema otak, serta memberikan diet rendah
garam dan hindari makanan tinggi lemak dan kolesterol.
D.
Pengkajian
Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada
klien dengan stroke infark perlu dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan
mendalam dari berbagai aspek yang ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah
yang ada pada klien dengan stroke infark. Pengkajian pada klien stroke infark
menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges (1999) dan Lynda Juall (2006) adalah
sebagai berikut :
Aktivitas / istirahat
Pada klien dengan stroke infark akan
mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas / istirahat, hal ini dapat
diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala : merasa kesulitan dalam
melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (
hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat.
Tanda : gangguan tonus otot,
paralitik (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan penglihatan dan gangguan
tingkatan kesadaran.
Sirkulasi
Pada klien dengan stroke infark akan
mengalami perubahan dalam sistem sirkulasi, hal ini dapat diketahui melalui
gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala : adanya penyakit jantung,
polisitemia
Tanda : hipertensi arterial,
frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia, perubahan EKG
Integritas Ego
Pada klien dengan stroke infark akan
merasakan suatu perubahan keadaan emosional dalam dirinya, hal ini dapat
diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala : perasaan tidak berdaya dan
putus asa.
Tanda : emosi yang labil,
ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan untuk mengekspresikan
diri.
Eliminasi
Pada klien dengan stroke infark akan
mengalami perubahan dalam kebutuhan eliminasinya, baik kebutuhan bak maupun
bab, hal ini dapat diketahui melalui gejala sebagai berikut :
Gejala : perubahan pola kemih,
distensi abdomen, bising usus negatif.
Makan / Minum
Pada klien dengan stroke infark akan
mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan makan dan minum, hal ini dapat
diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala : nafsu makan hilang, mual
muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia, ada
riwayat diabetes mellitus, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan, obesitas.
Neurosensori
Pada klien dengan stroke infark akan
mengalami gangguan pada sistem neurosensorinya, hal ini dapat diketahui melalui
gejala dan tanda sebagai berikut ini :
Gejala : pusing, sakit kepala,
kelemahan/kesemutan, kebas, penglihatan menurun, penglihatan ganda, gangguan
rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda : gangguan fungsi kognitif,
kelemahan/paralisis, afasia, kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati
rangsangan visual, pendengaran, kekakuan muka dan kejang.
Nyeri / Kenyamanan
Pada klien dengan stroke infark akan
merasakan suatu keadaan ketidaknyamanan, hal ini dapat diketahui melalui gejala
dan tanda sebagai berikut :
Gejala : sakit kepala
Tanda : tingkah laku yang tidak
stabil, gelisah, ketegangan pada otot
Pernafasan
Pada klien dengan stroke infark
biasanya akan mengalami masalah dalam sistem pernafasannya, hal ini dapat
diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala : merokok
Tanda : ketidak mampuan menelan /
batuk / tambatan jalan nafas, pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronkhi.
Keamanan
Pada klien dengan stroke infark akan
sangat rentan terhadap faktor keamanan, hal ini dapat diketahui melalui tanda
sebagai berikut :
Tanda : masalah dengan penglihatan,
tidak mampu mengenali objek, gangguan regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam
menelan, perhatian sedikit terhadap keamanan.
Interaksi sosial.
Pada klien dengan stroke infark
biasanya akan mengalami kesulitan dalam melakukan sosial dengan lingkungan
sekitarnya, hal ini dapat diketahui melalui tanda sebagai berikut :
Tanda : masalah bicara, ketidak
mampuan untuk berkomunikasi
Penyuluhan / Pembelajaran
Pada klien dengan stroke infark
sangat diperlukan penyuluhan / pembelajaran untuk mencegah masalah lebih
lanjut, hal ini dapat diketahui melalui gejala sebagai berikut :
Gejala : adanya riwayat hipertensi
pada keluarga dan stroke.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan
pada klien stroke untuk mengetahui penyebab dan daerah yang terkena menurut
Doenges (1999) adalah sebagai berikut :
1)
Angiografi Serebral : membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik.
2) CT
Scan : memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan infark.
3) Pungsi lumbal : menunjukan adanya tekanan
normal dan biasanya ada trombosis emboli serebral dan TIA.
4) MRI : menunjukan adanya daerah yang
mengalami infark, haemoragik, malformasi arteriovena.
5)
Ultrasonografi Doppler : mengidentifikasikan penyakit arterivena.
6) EEG : mengidentifikasi masalah yang
didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang
spesifik.
7) Sinar X tengkorak : menggambarkan
perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang
meluas, klasifikasi karotis interna dan parsial dinding aneurisma.
E. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian yang telah didapat
atau terkaji, kemudian data dikumpulkan maka dilanjutkan dengan analisa data
untuk menentukan diagnosa keperawatan yang ada pada klien dengan stroke infark.
Menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges (1999), Lynda Juall (2006) dan Wahyu
widagdo, dkk (2008) diagnosa keperawatan pada klien stroke adalah sebagai
berikut :
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak
adekuatnya suplai darah serebral, gangguan oklusif, haemoragik, vasospasme
serebral, edema serebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromoskuler, kelemahan, paralisis.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya nafsu
makan.
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik,
immobilisasi, inkontinensia, perubahan status nutrisi.
5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan
dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan
tonus/kekuatan otot, kelemahan/kelelahan umum.
6. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan
perubahan persepsi sensori, transmisi, integritas, stress, psikologis.
7. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan kerusakan kognitif, nyeri,
depresi.
8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan
berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan, tidak mengenal sumber-sumber
informasi.
E.
Perencanaan Keperawatan
Setelah diagnosa keperawatan pada klien
dengan stroke infark ditemukan, maka dilanjutkan dengan menyusun perencanaan
untuk masing-masing diagnosa yang meliputi prioritas diagnosa keperawatan,
penetapan tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut :
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
tidak adekuatnya suplai darah serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme
serebral, edema serebral
Tujuan : Mempertahankan perfusi jaringan serebral
adekuat
Kriteria Evaluasi :
a) Mempertahankan
tingkat kesadaran
b) TTV stabil
c) Tidak ada
peningkatan TIK
Intervensi :
a) Pantau / catat
status neuroligis
b) Pantau TTV
c) Evaluasi pupil,
catat ukuran, bentuk, dan reaksi terhadap cahaya
d) Letakan kepala
dengan posisi agak ditinggikan
e) Pertahankan
keadaan tirah baring
G. Pelaksanaan
Setelah perencanaan
keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan
yang prioritas maka langkah selanjutnya adalah pelaksanaan tindakan keperawatan.
Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan dan merupakan tindakan yang bermanfaat
bagi klien berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan yang telah
ditetapkan yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal.
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dapat berupa tindakan mandiri
maupun tindakan kolaborasi. Terkait dengan masalah yang ada pada pasien stroke,
maka pelaksanaan tindakan keperawatan ditujukan pada klien, perawat dan
keluarga. Pelaksanaan pada klien meliputi melakukan, membantu, mengarahkan
kebutuhan dan aktivitas kehidupan sehari-hari kilen yang disesuaikan dengan
kemampuan dan kondisi klien pada saat itu. Pada perawat ditujukan untuk memberikan
arahan dalam melakukan tindakan keperawatan yang berpusat pada klien sehingga
tujuan dapat tercapai. Pada keluarga ditujukan untuk memahami kebutuhan klien
dan memotivasi klien untuk mempertahankan dan meningkatkan status kesehatannya.
Dalam pelaksanaan tindakan, langkah
yang dilakukan pertama kali adalah mengkaji kembali keadaan klien untuk
menentukan apakan tindakan keperawatan yang direncanakan masih sesuai kondisi
klien saat itu, memvalidasi rencana keperawatan untuk menentukan apakah tindakan
keperawatan yang direncanakan masih dilanjutkan atau dimodifikasi sesuai
keadaan klien saat itu, menentukan kebutuhan dan bantuan yang diberikan pada
klien baik dalam bentuk pengetahuan maupun keterampilan keperawatan serta
menetapkan strategi tindakan yang akan dilakukan dan mengkomunikasikan
intervensi keperawatan, selain itu juga dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan didokumentasikan dalam catatan keperawatan. Dalam pendokumentasian
catatan keperawatan hal yang perlu didokumentasikan adalah waktu tindakan
dilakukan, tindakan dan respon klien serta diberi tanda tangan sebagai aspek
legal dari dokumentasi yang dilakukan.
H. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka
perlu dilakukan kaji ulang terhadap asuhan keperawatan yang diberikan apakah
masalah yang muncul pada klien dapat teratasi secara maksimal atau tidak untuk
itu perlu dilakukan evaluasi. Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses
keperawatan yang mengukur seberapa jauh tujuan yang telah ditetapkan dapat
tercapai berdasarkan standar atau kriteria yang telah ditetapkan. Evaluasi
merupakan aspek penting di dalam proses keperawatan, karena menghasilkan
kesimpulan apakah intervensi keperawatan diakhiri atau ditinjau kembali atau
dimodifikasi. Prinsip evaluasi adalah obyektivitas yaitu mengukur keadaan yang
sebenarnya, reabilitas yaitu ketepatan hasil ukuran dan validitas yaitu
mengukur dengan tepat harus dapat dipertahankan agar keputusan yang diambil
tepat.
Adapun langkah-langkah evaluasi
keperawatan terdiri dari, mengumpulkan data keperawatan pasien, menafsirkan
(mengiterprestasikan) perkembangan pasien, membandingkan dengan keadaan sebelum
dan sesudah dilakukan tindakan dengan menggunakan kriteria pencapaian tujuan
yang telah di tetapkan, mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan standar
normal yang berlaku.
Evaluasi proses keperawatan terdiri
dari evaluasi kwantitatif yaitu penilaian yang dilihat dari jumblah kegiatan.
Evaluasi kwalitatif yaitu evaluasi mutu yang difokuskan pada tiga
dimensi yang saling terkait. Evaluasi struktur / sumber yaitu terkait dengan
tenaga manusia / bahan-bahan yang diperlukan dalam pelaksanan kegiatan.
Evaluasi proses (evaluasi formatif) yaitu pernyataan yang mencerminkan
pengalaman perawatan dan analisa respon pasien segera setelah intervensi.
Evaluasi hasil (evaluasi sumatif) yaitu pernyataan yang mencerminkan suatu
observasi untuk menilai sejauh mana pencapaian tujuan berdasarkan kriteria yang
ditetapkan.
DAFTAR
PUSTAKA
Doengoes M. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan “Pedoman untuk
perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Hudak & Gallo, 1987, Keperawatan Kritis Pendekatan
Holistik ( terjemahan ), Edisi VI, Volume II. Penerbit Buku Kedokteran EGC ,
Jakarta
Made Kariasa 1997. Patofisiologi Beberapa Gangguan
Neurologi,,
Hand Out Kursus Keperawatan Neurologi, Fakultas Ilmu
Keperawatan UI. Jakarta.
Linda Juall Carpenito, 1995, Rencana Asuhan &
Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta.
Sylvia A. Price, 1995. Patofiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit.Edisi 4.Buku 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Tidak ada komentar:
Posting Komentar